三好一满意自查报告（1）：
开展“三好一满意”活动自查总结报告
为进一步加强医院行业作风建设，提升医疗服务质量，根据卫生部《转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案的通知》（粤卫函[20XX]197号），结合我院实际状况，在全院深入开展了服务好、质量好、医德好，群众满意的“三好一满意”活动。现将活动自查总结报告如下：
一、20XX年以来“三好一满意”活动开展整体状况及取得的成绩
（一）、加强组织领导，确保活动顺利推进
1、成立组织机构，加强对“三好一满意”活动的领导。我院领导对开展“三好一满意”活动十分重视。领导班子成员带头学习了《广东省医疗卫生系统“三好一满意”活动20XX年工作方案》，深刻领会文件精神，并成立了以院长为组长、其他领导班子成员为副组长、相关职能科主任为成员的“三好一满意”活动领导小组，着力加强对“三好一满意”活动的组织领导。
2、制定实施方案，有计划有步骤开展工作。为确保活动的有序开展，我们根据上级文件精神，结合医院实际，研究制定了《伦教医院“三好一满意”20XX年活动实施方案》。明确提出以人民群众满意为我们工作的出发点和落脚点，坚持走“服务优质化、业务特色化、费用最小化、效益最大化”发展道路，透过开展“三好一满意”活动，到达“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。
3、加强宣传发动，营造良好氛围。为使广大职工了解“三好一满意”的目的、好处及资料、要求，我们先后召开了“三好一满意”活动动员大会，集中组织全院职工学习上级“三好一满意”视频会议精神。医院还利用内部网站、电子屏、院报和横幅等，开展多形式的宣传活动，用心营造良好氛围。
（二）、改善服务态度，提升服务水平，努力做到“服务好”
1、强化了服务理念。一是聘请老师对医务人员进行服务礼仪培训，使用规范用语。二是窗口部门向群众公示服务承诺，优化服务流程，简化服务程序。三是弹性排班，对放射科、药房和收费处进行了改造，增加了挂号收费、发药窗口，缩短病人等候时间，提高了服务效率。四是取消就诊患者停车收费项目，受到群众的一致好评。五是门急诊咨询、挂号、收费、候诊等标识规范、清晰，门诊大厅有药费、材料费、医疗服务价格公示栏。在人群较多的侯诊区安装触摸屏，方便患者查询专家出诊日期、收费标准及实时费用状况。六是改造、美化就诊环境。先后投入100万元用于病房改造和翻新，在候诊区加装了空调，进一步改善了就医环境。七是开展随访、追踪和反馈性的医疗服务。住院科室普遍开展了出院病人电话随访服务，如产后母婴访视、慢性病人、骨折病人等追踪随访，医护人员根据患者实际状况进行针对性的随访指导，受到患者及家属的欢迎。八是开展家庭病床服务。由社区的职责医师及护士定期上门巡诊，为患者带给治疗、用药、疾病预防、康复指导服务，延伸院内服务功能，让患者在家门口就享受到住院的待遇。九是开展“优质护理服务示范工程”。为更好地服务于病人，医院在内一科、外二科开展了“优质护理示范服务”试点工作，
强化病人的基础生活护理和重病护理，推行床边工作制，简化护理记录。为减轻护士从事非护理工作时间，医院专门配备了２名送检员，负责相关保障工作，真正以病人为中心，落实“把时间还给护士，把护士还给病人”的服务模式，努力为患者带给安全、优质、满意的护理服务。十是开展多种形式的便民服务。坚持推进网上预约诊疗服务，我院每周均提前将医生排班表挂网，尽能够满足病人的预约挂号需求。鼓励专家在下午和周末出诊，尽可能满足病人在不同时段的就诊要求。我院已经连续多年开放周末门诊，真正做到了无假日医院。
2、减轻了群众负担。一是严格控制医疗费用。临床用药坚持采取推广普通药和国产药，限制高档药和进口药的原则；坚持住院病人检查检验最低标准原则，利用信息系统，对临床用药、医疗费用等进行实时监控，加强处方点评，做到合理治疗，合理用药。透过一系列的管理措施，实现了费用最小化目标。近三年，我院病人人均处方值为59.42元，人均住院费用为3250元，处于全区最低水平。二是用心执行国家基本药物制度，对参保人使用国家基本药物目录内药品，实行零差价销售。将基本药物使用比例与中层绩效考核、医师个人评先评优、职称晋升、不良执业行为扣分相挂钩，使基本药物制度得到了严格落实。据统计，今年1-8月，基本药物使用金额占总药物使用金额56.72%，药品让利群众金额达114.79万元，门诊人均处方值58.65元，同比下降5.26%，门急诊均次药费同比下降6.59%；药比41.89%，同比下降2.9%。切实减轻了群众负担。三是对老年人及优抚对象、低保、低保临界、五保对象等实行惠民收费。近三年，共优惠金额为83.96万元。
3、创先争优工作取得了实效。我院用心优化服务模式、转变服务理念，提出了“服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化”发展思路，广泛开展了开展了“名医进村居、专家进社区”服务基层活动和争创“共产党员示范岗”、“优质护理服务示范工程”、“青年礼貌号”、“巾帼礼貌岗”等创先争优活动，对患者进行人文关怀和心理支持，用心建立群众满意医院，使医院服务质量和水平得到整体提升，较好维护了群众利益，有效地减少了医疗纠纷，群众满意度达95%以上。在“创先争优”活动中，踊现出一批先进群众和个人，如：医院党总支被伦教街道评为“先进基层党组织”、外科、儿科、门急诊先后被**区团委授予“青年礼貌号”称号，门诊护理小组、财务科分别被省妇联**德区妇联授予“巾帼礼貌示范岗”称号，范昭豪同志被评为**区模范共产党员、**市优秀共产党员，张敏辉同志被评为**区优秀共产党员，在全院引起强烈反响，构成“比学赶帮超”的良好竞争氛围。
4、用心开展党员志愿者服务。我院各党支部用心建立党员志愿者服务队，深入开展“志愿服务在医院”活动。7月6日，伦教街道党工委委员兼街道卫计局局长林新潮、伦教医院院长张敏辉一行十余人，冒着高温给对口扶贫单位——**市大湾镇古道村和青坑社区送去价值11万余元的医疗设备和药品。党员志愿者们冒着炎暑在青坑开展义诊活动，并免除所有药品费用，受到当地群众好评。目前我院已有61人自愿加入党员志愿者行列，为日后开展义诊、名医进村居等多形式的志愿服务活动带给了人员保障。
5、加强社区卫生服务工作。一是用心开展名医进村居活动，树立医院服务形象。医务科每月组织8——10名专家到伦教各村（居）进行义诊活动，上门看望行动不便的病患者并免费发放药品，同时给现场群众派发手足口病、结核病、脑血管病等的防治知识宣传单张。改善农村群众看病难、找专家难的现状。二是每周三派出1名专家到三洲分院坐诊，提高社区卫生服务站的医疗技术水平。三是全面实施九项基本公共卫生服务。从7月11日起，我院加派10余位医生、护士到辖下六个社区卫生服务站，透过入户建档等方式，加快落实建立居民健康档案、健康教育、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、预防接种、传染病报告管理、高血压糖尿病管理、重症精神疾病管理等九项基本公共卫生服务项目。我院霞石社区卫生服务站联合霞石村委，将村里24个生产队分为4个村民小组，以小组为单位设立固定的帮忙居民建立健康档案的服务点，方便周边的村民前来建档。针对部分无暇建档或行动不便的居民，我院则派出医生入户进行建档。村民在家门口就享受到免费健康体检的服务，都深表满意。开展九项基本公共卫生服务，有效促进基本公共卫生服务均等化，实现了“小病进社区，大病进医院”的医疗新模式，更拉近了医患的距离。
（三）、加强质量管理，规范诊疗行为，努力做到“质量好”
1、医疗质量持续改善。我们以创“二甲”为契机，狠抓制度建设和医护质量管理，用心强化核心制度落实，使医院综合服务潜力和水平进一步提升，无发生重大医疗差错和事故。一是加强制度管理。修订和完善医院工作人员责职和工作制度，并印制成册，下发科室，确保各项制度落实，各项工作更加规范。二是不断完善医疗管理。用心优化门诊和住院管理工作，今年，对外科进行了二级分科，并推行了门诊—住院一体化管理，使住院科室的龙头作用得到较好发挥，管理效能不断提高。三是不断强化医务人员的“三基三严”培训。今年，医院成立了“三基”培训考核职责组，用心强化医、护、药、技“三基三严”考核工作。制订了《伦教医院“三基”考核奖惩制度》，考核成绩与评优评先、职称晋升挂钩，考核工作做到人人过关。四是不断提高病历质量。实施质控科、临床科主任、科室质控员的三级质控制度，出台了病历质量管理措施，严抓主管医生、轮科医生、实习生的病历质量，实行病历质量直接与奖惩、职称聘任、实习鉴定挂钩，做到奖罚分明，病历质量明显提高，有效杜绝了丙级病历，减少了乙级病历。
2、规范诊疗行为。一是加强医保政策的宣教和培训，严格规范医疗行为，加强人均费用控制和临床用药管理，强化监督制约和职责追究，较好杜绝了大处方、滥检查等行为，保障了病人的合法权益。二是实施临床路径，加强单病种质量控制。制定了《伦教医院临床路径管理实施方案》和《伦教医院临床路径管理制度》等，选取了内、外、妇、儿科共7个病种作为试点，严格按照卫生部的有关规定进行单病种临床路径的质量控制，取得了满意的效果。三是开展抗菌药物临床应用专项整治活动，有效控制医疗费用，确保医疗质量和医疗安全。为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，有效遏制细菌耐药，在全院开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。建立抗菌药物临床应用管理办法，利用信息系统，开展抗菌药物临床应用监测，及时分析临床各专业科室抗菌药物使用状况。抗菌药物使用实行层级管理职责制，院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用职责状，对不贴合使用率的科室和个人予以绩效扣分和不良执业行为记分，并与晋升、评行评优挂钩。
3、开展安全检查，保证医疗安全。一是开展安全生产大检查。8月22——29日院长组织开展了医疗安全工作大检查，由院领导和职能科主任组成检查组，针对科室管理、医疗质量、护理质量、安全生产、医疗费用、医院感染质量、教学质量、药品使用管理、临床用血等方应对各临床科室进行细致的检查，对发现的问题，及时进行整改，确保医疗质量稳步提升。二是加强防范医疗纠纷培训，增加医务人员的防范意识。针对近年来，医患关系日趋紧张的状况，为了营造服务质量零投诉的医疗环境，我院近期多次组织全院医务人员进行了医疗安全培训。9月7日——9月9日，开展了全院性的“医疗纠纷防范培训班”，请专家和律师透过案例介绍医疗纠纷处理的相关法律法规和工作技巧。并对20XX——20XX年医院发生的医疗投诉及医疗纠纷进行深入的讲解和剖析，从案例中吸取教训，提出了“服务质量零投诉”的服务理念，切实贯彻“仁爱精诚、服务社区”的服务宗旨，让群众满意。
4、顺利透过国家“两纲”评估检查组验收。我院高度重视保障妇女儿童权益，认真贯彻落实《母婴保健法》和《妇女儿童发展纲要》，实施治病和保健相结合，完善基层社区卫生保健服务，不断满足妇女和儿童健康需求，把“两纲”工作落到实处。7月26日，国家“两纲”状况评估检查组来到我院，对20XX——20XX年妇女儿童“两纲”状况进行实地考察验收，我院10年间辖区内无发生孕产妇死亡，20XX年婴儿死亡和5岁以下儿童死亡均为0。透过听汇报和实地考察后，检查组对我院的妇幼卫生工作给予高度的评价。
（四）加强医德医风教育，努力做到“医德好”
我们以创“二甲”医院、“创文”和“创先争优”活动为契机，加强医德医风教育，不断强化医务人员廉洁意识、职责意识和服务意识，着力提升医疗服务质量，努力做到让群众满意。一是完善各项管理制度。我们制订了《伦教医院医德医风实施方案》、《伦教医院收受医药回扣专项治理工作方案》、《伦教医院禁止为医药营销人员“统方”的管理规定》及《伦教医院兼管供应商不良行为记录制度》等管理文件，院领导与科室负责人签订了党风行风建设廉政职责书。二是加强教育培训。我院一向以来，十分注重对医务人员的医德理论灌输，培养他们良好的医德意识。把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置。我们制定了“20XX年伦教医院中层干部政治理论学习计划”，每月由院领导以小讲座等形式对全院中层干部进行培训，定期举办医德理伦讲座，并利用新员工培训，加强员工的医德医风教育。透过开展廉洁自律教育、职业道德教育和纪律教育月活动，学习《党政领导干部选拔任用工作职责追究办法》、《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》及《廉政准则》等党内法规和反腐倡廉制度，观看警示教育片《工程建设腐败剖视》等，利用身边的典型案例进行警示教育，以及在重点部门、临床科室张贴警示标语和张贴廉洁监督电话等
措施，使领导干部和职工的政治觉悟和廉洁意识不断提高，能自觉抵制不正之风。在开展收受医药回扣专项治理工作中，我院共上缴无法拒收的红包共1.57万元。三是加强日常监管，医务人员全部实行挂牌上岗，自觉理解监督。四是加强考评，落实奖惩办法。由考评小组对医务人员医德医风定期进行考核，并建立医德医风个人档案，考核结果与个人评优、岗位聘用、晋职晋级等挂钩。对表现突出的群众和个人予以表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行处罚，做到奖罚严明，使清风正气得到了大力弘扬。五是层级签订廉洁行医职责书。党员带头签订《**区伦教医院工作人员拒收回扣承诺书》，承诺廉洁自律、恪尽职守、自觉抵制不正之风，对病人做到合理检查、合理用药、合理治疗。8月12日，伦教街道政风行风评议团到我院检查，对我院的行评工作给予充分肯定。
（五）、深入开展行风评议，理解社会监督，努力做到“群众满意”
“群众满意”是医疗卫生工作的出发点和落脚点，我院广大干部职工立足群众利益，把群众呼声作为第一信号，把群众需要作为第一选取，把群众满意作为第一标准，扎实推进行风建设。
1、充分利用院务公开载体，保障就医知情权。医院利用宣传栏、电子滚动屏幕、患者触摸屏、伦教医院网站等多种途径，及时向社会公布医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、便民服务措施等，让患者明白消费。严格执行《**市非营利性医疗机构医疗服务价格》标准，实行住院费用实时查询和“一日一清单”制度，免费对门诊病人打印收费清单，使患者明白消费，透明消费。
2、关注患者感受，听取患者意见。每月至少召开一次与患者之间的工休座谈会，认真听取患者及家属的意见和推荐，及时解决群众反映的突出问题。住院部科室均对出院病人进行电话回访，患者反馈意见直接指导临床整改工作，有效促进了医疗质量和服务水平提高，赢得患者满意。
3、加强社会监督，用心拓宽和畅通信息渠道。一是公布了医院政风行风自评热线和投诉电话，设立了意见箱，公示了信访流程。同时，利用工休会，发放问卷调查表，主动征询出院和就诊患者的意见。二是今年6月，聘请了14位社会各界人士担任我院的行风建设社会监督员，定期听取她们对医院建设和行风建设工作方面的意见推荐，先后收集意见和推荐25条，已整改20条。三是利用每月行政查房，对我院从医护药技人员及陪护人的态度、潜力、价格公开、知情同意、医院环境、红包回扣等方面状况进行问卷调查，听取病人反馈意见，让我院能及时发现工作中存在的不足，及时整改，切实促进服务水平的提高，真正赢得群众满意。优质服务问卷调查满意度在95%以上。
透过开展“三好一满意”活动，我院的医疗质量和水平不断提升，医德医风不断改善，群众满意率不断上升，今年。7月我院被评为二级甲等综合医院。今后，我们将把“三好一满意”活动深入持久开展下去，并不断注入新的内涵，努力为人民群众带给更加优质高效的服务。
二、有效做法和创新举措
（一）服务好
一是聘请老师对医务人员进行服务礼仪培训，使用规范用语。三是弹性排班，对放射科、药房和收费处进行了改造，增加了挂号收费、发药窗口，缩短病人等候时间，提高了服务效率。四是取消就诊患者停车收费项目，受到群众的一致好评。九是开展“优质护理服务示范工程”。为更好地服务于病人，医院在内一科、外二科开展了“优质护理示范服务”试点工作，强化病人的基础生活护理和重病护理，推行床边工作制，简化护理记录。为减轻护士从事非护理工作时间，医院专门配备了２名送检员，负责相关保障工作，真正以病人为中心，落实“把时间还给护士，把护士还给病人”的服务模式，努力为患者带给安全、优质、满意的护理服务。3、创先争优工作取得了实效。我院用心优化服务模式、转变服务理念，提出了“服务优质化、费用最小化、业务特色化、效益最大化”发展思路，广泛开展了开展了“名医进村居、专家进社区”服务基层活动和争创“共产党员示范岗”、“优质护理服务示范工程”、“青年礼貌号”、“巾帼礼貌岗”等创先争优活动，对患者进行人文关怀和心理支持，用心建立群众满意医院，使医院服务质量和水平得到整体提升，较好维护了群众利益，有效地减少了医疗纠纷，群众满意度达95%以上。在“创先争优”活动中，踊
现出一批先进群众和个人，如：医院党总支被伦教街道评为“先进基层党组织”、外科、儿科、门急诊先后被**区团委授予“青年礼貌号”称号，门诊护理小组、财务科分别被省妇联**德区妇联授予“巾帼礼貌示范岗”称号，范昭豪同志被评为**区模范共产党员、**市优秀共产党员，张敏辉同志被评为**区优秀共产党员，在全院引起强烈反响，构成“比学赶帮超”的良好竞争氛围。
（二）群众满意度
（2）关注患者感受，听取患者意见。每月至少召开一次与患者之间的工休座谈会，认真听取患者及家属的意见和推荐，及时解决群众反映的突出问题。住院部科室均对出院病人进行电话回访，患者反馈意见直接指导临床整改工作，有效促进了医疗质量和服务水平提高，赢得患者满意。二是今年6月，聘请了14位社会各界人士担任我院的行风建设社会监督员，定期听取她们对医院建设和行风建设工作方面的意见推荐，先后收集意见和推荐25条，已整改20条。
三、存在的问题及整改的措施
（一）在服务方面存在的问题：
1、预约诊疗
（1）预约挂号比例较低
①在目前预约挂号基础上，开通医生诊间电脑预约挂号；②推行分时段预约，将预约时段显示在挂号纸上，做到按时段优秀诊疗，减少患者扎堆排队等候时间；③对于已预约挂号的患者，可试行先诊疗后付费，就诊结束后才一次性交纳挂号费和检查检验费用，减少患者现场排队取号的时间
（2）城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例未达20%
由门诊办拟定与社区合作方案，如制定转诊单，保障转诊患者预约挂号的号源或开设专窗预约，提高转诊率
（3）无法统计本地患者复诊预约率
由网络中心协助门诊办优化诊疗卡的设计（如增加选框□本地患者□外地患者），做到能按卫生部要求统计“我院本地患者/外地患者复诊预约率”
（4）“先诊疗、后结算”模式未开展
“先诊疗、后结算”模式尽快铺开，努力到达使用患者数占就诊患者数10%（卫生部指标）
2、就医环境和流程
（1）门诊大厅宣传空间不够，宣传牌放置乱
①发文，禁止乱张贴，所有门诊的张贴务必经门诊办同意；②在门诊大厅制作规范的宣传栏；③以滚动的电子显示屏代替横幅。
（2）门诊各楼层厕所脏乱臭
①优化打扫厕所的时间；②增派人力；③在厕所边另找地方放置生活垃圾、医疗垃圾和打扫用的工具；④改装现有垃圾桶，使之更加实用美观。
（3）院内标识不够清晰，影响患者就医流畅性和快捷性。
变更标识方法，更换标识牌，改为每栋楼一种色彩的标识，简明易懂；或者在地上用大箭头标识各栋楼的行走方向。
（4）患者办理出院等候时间较长中心注射室提出目前我院手写验单和电子验单各占50%，手写验单字迹有时难以辨认，存在医疗隐患，而且务必由患者自行填写诊疗卡号，比较麻烦。
①下发通知，要求各位医师尽量使用电子处方、电子验单，医院拟12月底取消手写处方、手写验单的使用；②如各病区或实验室未安装开具门诊验单/处方的系统，可近期联系网络中心协助安装。
（5）“检查检验结果出具时间”部分不达标，或统计口径与卫生部要求的有出入。如：①影像常规检查(非急诊)自检查开始到出具结果约2h，无法做到≤30分钟；②细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间为“阴性3天内，阳性4天以上”，无法统一做到≤4天；③术中冰冻病理卫生部要求自送检到出具结果≤30分钟，我院只能保证自收到标本开始到出结果≤30分钟。
①与放射科沟通，改善工作方法，使影像常规检查(非急诊)自检查开始到出具结果做到≤30分钟；②-③对于一些客观存在的问题（如医学问题、电梯输送问题），只能在检查时尽量解释。
（6）各期病区公休会患者就病区环境提出以下意见：①热水供应时间太短，下午6点后经常没有热水，热水不够热；②早上送餐时间太晚，影响教授查房，晚上送餐太早，等到吃饭时间饭菜已经冷了；③清洁工态度差；④病房墙壁剥脱、地板陈旧，多处空调滴水；⑤病房的空调、抽风机噪音大，影响休息。
①-②与总务科联系，协商供应热水时间和送餐时间；③与总务科反映问题，并与清洁人员单独谈话，改善服务态度；④病区与维修中心联系，逐步装修；⑤病区与维修中心、空调组反映，联系进行维修。
（7）院内患者输送过程中存在不合理之处：①输送大队送患者去检查后，没有及时接回病区，导致很多患者找不到回病房的路；②B超、MR等检查检验科室每一天堆积超多的住院患者排队等候，影响就诊环境。
①推荐在重要的检查检验科室输送大队留人蹲点，随时给予患者指引；②推荐输送中心分时段输送患者前往检查。目前总务科已只拿到CT/MR次日的手写预约单汇总表（B超、普放无汇总表），无法统筹安排输送人员。推荐网络中心开发小软件，实现预约登记电子化并每日汇总次日所有检查检验项目预约报表（按临床专科分类），以便总务科调派人手。
3、便民门诊双休日及节假日门诊的门诊不够充实力量
由门诊办提出措施，开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间；由门诊办提出补助方案，交经管小组。9月5日，医院已发文《关于试行节、假日门诊成本核算方案若干补充规定的通知》。
4、优质护理服务方面
（1）各期病区公休会患者就病区环境提出以下意见：①护士工作繁忙，人力不足，忙起来没有微笑，对病人的提问解答不够；②护工态度差，尤其病区的普陪护工，家属没有签单请就不带给基础服务；③病床太高，不适合上落；④走廊灯光太亮，既不节能也影响病人休息。
①加强护士礼仪观念，由护理部向医院申请增加护士，保证临床工作；②每月对护工工作进行调查，将调查结果反映到护工管理公司，要求公司给予奖励及处罚；③新购病床思考床的高度；④病区使用节能小夜灯，降低亮度。
（2）优质护理服务整体职责制护理还不到位
职责护士定期参与医师交班，熟悉患者病情，及时跟进患者各项检查结果的检查时间、报告回复时间，必要时充当患者代言人，与医师沟通，提高患者满意度。
（3）优质护理服务有培训，暂无考核开展考核工作。
（4）护士待遇未与绩效挂钩
医院发出《关于我院各科室奖酬金二次分配方案的通知》文件，要求护士奖金70%作为岗位奖，30%作为业绩奖，由各科室根据绩效考核再作分配。目前绩效考核未开展。推荐护理部定下大框架，各专科根据自身特点细化
5、检查检验结果互认
未在全院范围内宣传、发动检查检验结果互认
由医务科按照卫生部、省卫生厅关于检查检验结果互认已有文件，拟定我院这方面的执行要求，如哪些项目能够互认，什么等级的医院、什么时限内的项目可互认，互认的结果在病历里如何保存等。
6、“志愿服务在医院”部分资料不达标
①院内职工志愿者数暂不足5%，下一步拟在院内全面发动招募志愿者；②定期组织职工深入基层开展义诊、健康教育等志愿服务（20XX人次小时/年）未达标，下一步拟举办启动仪式、联合门诊办、医务科、健康教育中心等进行管理，争取一年内达标。
（二）质量好方面
1、落实核心制度
（1）术前讨论、疑难病例讨论率未达100%
由医务科组织各临床专科，对科内需要开展术前讨论、疑难病历讨论的病种范围进行讨论、定稿后提交医务科，以后质控科将按该标准进行检查。
（2）急会诊、普通会诊到位时间不达标
由医务科重新修订会诊制度，加强监督检查。
2、规范诊疗行为
住院患者抗菌药物使用率7月61.47%，未达标；抗菌药物使用强度仍高于40DDD，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机、指征未达标、不规范
药学部加强对临床一线的培训，定期开展检查
3、加强医疗技术应用管理
（1）心脏介入卫生部要求：a.临床应用裸支架比例不得低于应用冠状动脉支架总数的20%；我院目前只有不到5%；b.冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；我院置入支架超过3个的不多，目前无心脏外科会诊。
心血管内科答复如下：a.因为裸支架上面无附药物，再狭窄率高，目前我院应用比例占冠状动脉支架总数的5%左右，全国均为这种状况，整改提高的可能性不大；b.请心血管内科制定相关管理制度和会诊模板，以后冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施。
（2）对新技术的医疗技术安全、质量、疗效、费用未开展全程跟踪
制定标准，开展全程跟踪
（三）医德好方面
加大医德医风教育力度
（1）树立高尚医德医风典型人物力度不够
由党办负责开辟专门栏目，宣传我院医、护、药、技等方面的标兵。
(2)坚决查处不正之风案件
严肃查处乱收费等典型案件
①由财务科理清放射科造影剂的定价、收费问题；②推荐放射科参照超声科做法将CT/MR各种检查部位、各种检查方法的收费以物价编码的形式列在检查申请单上，免去患者到放射科定价；③CR/DR的胶片没给病人就不能收胶片费；④住院病人的B超检查结果如果没给病人，则不应收图文报告费。
（四）群众满意度方面
1、现有的满意度评价方法单一，带给的信息有限。
门诊患者：充实评价方法，如能够模拟银行服务窗口的按钮式评价方法，在缴费窗口设置评价按钮，对收费员进行评价；又如能够引进电子信息系统，如在门诊大厅放置触摸屏，方便患者评价。
住院/出院患者：①采用随机抽样方法发放住院患者满意度问卷，而不是由护长随意发放；②出院病人满意度可在住院处办理出院时发放问卷和信封邮票；③思考学习10086和南航，开通信息满意度调查平台。
2、多项指标为未达卫生厅要求。
省厅要求：a.“开展住院患者电话回访，每月回访率不低于月住院人数的15％”，我院还未正式、全面的开展住院患者电话回访，仅在试行回访工作。b.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。c.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。d.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。e.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。f.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。我院目前状况：各项均未到达90%，个性是出院患者满意度，只调查了15人，工作开展难度大，未能出数据。
目前由质控科和护理部在负责，推荐增加地方、电脑、人员，逐步增加电话回访的比例。或者建立专门的客服中心，负责此项工作。负责部门：住院患者-质控科、门诊患者-门诊办、出院患者-质控科/护理部。
四、工作意见和推荐
（一）坚持推进预约诊疗服务1、探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，可试行门诊24小时挂号和预约服务。2、制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例。
3、制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，鼓励医务人员用心从事晚间门诊和节假日门诊。4、基层医院和社区卫生服务机构建立分工协作关系，做好社区卫生服务机构以及医院间的预约转诊服务。（二）优化门诊流程，增加便民措施1、加强门诊信息公开和咨询服务，帮忙患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。2、做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者1、加强和改善执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。2、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者。修订完善急诊标准，有效分流非急危重症患者。（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平1、修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者。2、为患者办理入院、出院手续带给个性化服务和帮忙。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救
与办理入院同步方式。3、加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（五）改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理1、改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。2、与医疗保障管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费），与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。3、逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用，除个人应缴的部分外，其余均由医疗机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接进行结算。（六）规范临床护理服务，实施整体护理模式1、落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。2、带给与患者的病情和生活自理潜力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。3、注重人文关怀，实施整体护理模式，为患者带给包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐步取消患者家属陪护。4、开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见，不断改善护理工作。（七）加强精细化管理，提高服务绩效1、以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与
流程。2、加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。3、加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，为患者带给便捷、满意的医疗服务。4、实施临床路径管理，探索单病种质量控制和单病种付费改革，推动医院提高绩效。（八）落实患者安全，推动医疗质量持续改善1、落实临床药师制和处方点评制度，提高药物治疗水平，确保患者用药安全。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误。（九）加强投诉管理，用心推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系1、加强医患沟通，防范医疗纠纷。2、根据患者和医务人员投诉，开展医疗服务的持续改善。
三好一满意自查报告（2）：
我院自六月份起按照县卫生局开展“三好一满意”和行评“回头看”活动安排，结合医疗质量荆楚行、护理示范工程、平安医院建立等系列活动，认真开展了自查自纠工作，根据文件要求，结合我自身工作岗位确保自查自纠阶段到达预期目的，取得实际效果，我自觉剖析，紧密联系个人实际，对照“八查八看八纠”和“三好一满意”资料进行自查，认真查摆落实工作中
存在的问题，深刻剖析问题存在的主客观原因，广泛征求同事患者的意见推荐，认真撰写个人剖析材料，现就工作中存在的问题做如下总结：
一、对开展“三好一满意”和行评“回头看”工作的认识:
“三好一满意”和行评“回头看”工作是对我们行业工作作风的一次深刻检查，透过开展“三好一满意”和行评“回头看”活动，对照“八查八看八纠”，能够找出我们工作中的不足，找出工作中存在的问题，使我们能够更好地搞好本职工作，在工作中努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，改善工作中一些行业陋习。因此认真开展“三好一满意”和行评“回头看”及医疗质量荆楚行、护理示范工程、平安医院建立等系列活动是转变我们工作作风，改善服务理念，提高服务质量的一次深刻洗礼。
二、存在的问题：
透过自查自纠互评工作，认真梳理总结，我认为我工作中存在以下问题:
1.创新意识不足，有自我满足情绪。有时想着自己参加工作近十多年，拼也拼过，干也干过，立过功也受过奖，以前获得几次先进工作者，从而一度放松了对自己的要求，缺少了以前那种敢拼敢干、初生牛犊不畏虎的朝气，工作上放不开手脚。工作不大胆主动，对科室管理力度不够。工作方法简单，缺乏与同事之间的沟通，产生一些不必要的误解。
2.对新知识、新技术的学习上热情不够。表此刻工作作风上有时有散漫、松懈现象;工作标准上有时不够严格，不能从尽善尽美、时时处处争一流的标准上去把握。平时对自己要求不严格，不能坚持业务学习，自身业务潜力有待提高。
3.在无私奉献上做得还不够好。有时在思想深处还掺杂着私心杂念，有一些患得患失的情绪等。
4.对待患者不够热情，查房不仔细，体检不到位，忽略了一些阳性体征，从而导致对患者病情的整体评价不足。
三、原因分析：
以上存在的问题透过行评，在同事的善意提醒后，我认为主要是以下原因造成：
1.理论学习不够。平时忙于工作，忙于事务，真正用于学习的时间和精力很少。有时侧重了对上级的有关政策、文件精神的学习，而忽视了系统的理论学习。在学习过程中，只注重掌握一些基本观点，而缺乏系统深入的学习，因而对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想、科学发展观的精神实质理解得不深不透，个性是对解放思想，实事求是的思想精髓把握得不准。反映在思想上，对改革开放新形势下出现的一些新的现象和矛盾，不能自如地运用邓小平理论的基本立场、观点、方法去分析、决定和解决这些矛盾。由于理论学习不够，思想不解放，改革意识不强，缺乏开拓进取精神，求稳怕乱，很难开创新的工作局面。
2.自身素质有差距。当前，改革和发展已到关键时刻，应对这种紧迫的形势，我在思想觉悟、理论水平、业务知识等方面与所担负的工作职责还不完全适应，对有些问题思考不深不细、缺乏战略眼光。不能很好地履行职责，工作态度不端正，存在消极思想。工作作风草率，对自身工作要求不高，不能严格要求自己，认真履行一名医务工作者的职责。思想作风涣散，不能从党员的高度严格要求自己。
四、整改措施及努力方向：
透过对“三好一满意”和行评“回头看”有关文件的学习领会，使我真正认识到个人在工作中存在的问题，小不改则筑大错，甚至直接影响到国家政策的贯彻执行，损害政府部门形象，影响机关干部在群众中的威信。透过分析自身存在的问题，在今后的工作中我要做好以下几点：
1.加强学习，提高素质。全面系统学理论，把有关党的路线、方针、政策学深学透，及时掌握新知识、新技术，努力探索新思路和新方法，与时俱进谋发展，开拓创新展形象。
2.振奋精神，再立新功。首先树立强烈的自觉意识和职责意识，牢记全心全意为人民服务的宗旨，牢记两个“务必”，更新观念，大胆工作，努力提高学习的自觉性，学无止境，活到老、学到老。作为一名医务工作者，始终把“服务好、质量好、医德好、群众满意”作为工作的标准，尽自己全力奉献卫生事业，做出应有的贡献。
3.自身做起，注重实效。注意日常学习、工作和生活中的一点一滴，时时处处把自己的表现与科学发展观进行对照，规范自己的一言一行，照好镜子，把好尺子，找准差距;工作上牢固树立争一流的思想，对个人要求上坚持高标准，严要求。努力干好本职工作，让人民群众满意，让上级领导放心。
4.顾全大局，服务人民，在完成上级对自己传达的任务的同时，也要去帮忙同事及时的完成任务，并及时的去自觉的理解上级未传达出去的新任务，使单位的工作效率得到提高，时时刻刻把人民的利益摆到第一位，宁愿牺牲自己，也要去完成每项为人民利益着想的任务，强化宗旨意识，诚心诚意的为人民谋利益，全心全意为患者服务。
5.大胆进行科室管理，认真履行职责，不辜负院领导对我的期望；要把构建和谐的管理环境作为科室管理的要点，透过人性化管理，科学的管理，到达科室管理规范化、制度化、合理化；加强科室内同事之间的沟通，增强团队精神理念，构建和谐的工作环境。
6.加强业务学习，坚持每一天自学和查房时向同事学习，不断提高自身业务潜力，更好地服务于患者。
7.时刻以一个党员的身份严格要求自己，努力在职工心中树立起党员的光辉形象。
总之，开展“三好一满意”和行评“回头看”是加强医院政风行风建设的有效途径，对于提升行政效能、改善工作作风、解决群众反映突出的热点难点问题都将产生用心的推动作用。我要以此次“三好一满意”和行评“回头看”活动为动力以更加饱满的精神，更加昂扬的斗志，更加扎实的行动，带领我科同事认真贯彻落实文件精神，工作中严格要求自己，克服工作中存在的问题，发扬好的工作作风，更好地服务于患者。力争透过这次活动使我在思想上能够得到一次深刻的洗礼，以党的优良传统塑造白衣天使的新形象！
三好一满意自查报告（3）：
三好一满意是指：服务好、质量好、医德好、群众满意。以下，范文大全小编专门为大家整理了关于三好一满意工作总结范文及模板和材料，期望对大家的工作和生活有帮忙。
为贯彻深化医药卫生体制改革意见，围绕落实公立医院改革任务，改善医院内部管理，提高运行效率，为群众带给安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，我院在全院范围内开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院建立工作。开展建立活动是我院紧密结合自身特点扎实开展“创先争优”和“三好一满意”活动，深化医药卫生体制改革的一项重要举措，是以人为本、方便群众看病就医的重要体现，也是全面提高医院管理水平和医疗服务质量的重要契机。我院将建立工作与创先争优活动密切结合，牢固树立以病人为中心，质量为本、安全第一的理念，进一步深化医院服务内涵，切实做好医疗安全工作，全面提升医院管理和服务水平。做到“服务好、质量好、医德好，群众满意”，力求以高尚的医德、务实的作风、优良的服务赢得患者的尊重和信赖，推进医院科学和谐发展。
我院作为瓯海区唯一一家区级医院，开展了优质医院建立工作。8月14日，以《卫生部关于开展优质医院建立工作的通知》(卫医管发〔20XX〕44号)和《浙江省等级医院评审标准》为依据，制定了《瓯海区第三人民医院优质医院建立工作方案》，并将方案分发至各科室，做到层层落实任务，明确职责。
8月31日下午，组织召开优质医院建立动员会议，并要求各科室于7—12月份对照实施方案，开展为期6个月的自评自建工作。优质医院建立领导小组对科室建立工作进行指导检查，对建立工作重点资料落实状况进行督查、评价、检查和指导。
制定《瓯海区第三人民医院“三好一满意”活动20XX年工作任务分解量化指标》，将任务落实到各职能科室负责人，要求做到“服务好”、“质量好”、“医德好”、“群众满意”。
一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
(一)开展预约诊疗服务。实行多种方式预约诊疗，包括电话预约，现场预约和诊间预约。其中中医科、内科，伤骨科、产前检查、术后病人复查等率先实行预约诊疗。
(二)优化医院门急诊环境和流程。
1.合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程。增加门诊的窗口，使挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
2.推行“先诊疗，后结算”模式。力争到达使用“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。
3.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤48小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
4.带给方便快捷的检查结果查询服务。除向患者带给纸质检查检验结果报告单外，还能够带给现场查询方式。
(三)广泛开展便民门诊服务。在妇产科，五官科率先开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。12月初开通诊间预约、现场和电话预约系统。医院门户网站建立，网站正在逐步完善中。电子病历系统正在准备，12月8日将举行电子病历系统演示。数字化接种系统、血库管理系统、腕带打印系统等项目已经实施。
(四)用心开展优质护理工作
用心贯彻落实卫生部下发的自20XX年—20XX年在全国范围内开展以“夯实基础护理，带给满意服务”为主题的“优质护理服务示范工程”活动的要求和省、市卫生行政主管部门文件精神，开展优质护理服务示范工作。组织召开全院护士长会议，及时传达了卫生部、省市有关文件精神，并成立了以院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组，负责活动效果的评价和监测。10年12月17日组织召开了全员职工的动员大会，院长在会上重点强调了开展“优质护理服务示范工程”活动的重要性，并要求全院护理人员切实转变“重专业，轻基础;重技术，轻服务的观念，明确广为职责和临床护理工作内涵及标准，把时间还给护士，把护士还给病人，使护理工作真正做到“三贴近”，即贴近患者、贴近临床、贴近社会，以改善护理服务，提高护理质量，完善护理质量管理，保障医疗护理安全，做到患者满意，社会满意，政府满意。同时还学习了结合我院实际制定的“优质护理服务示范工程”活动实施方案，并要求全体护理人员树立“四个意识”即大局意识、职责意识、服务意识、安全意识，增强“四个潜力”及学习潜力、创新潜力、协调潜力、执行潜力，努力为人民群众带给安全、优质、满意的护理服务。
1.制定了瓯海区第三人民医院20XX-20XX年“优质护理服务示范工程”活动方案和建立“优质护理服务示范工程”活动实施计划。根据计划召开了护士长会议，学习了卫生部20XX年“优质护理服务示范工程”活动方案、浙江省“优质护理服务示范工程”活动方案和温州市“优质护理服务示范工程”活动方案。
2.10年12月护理部组织试点科室护士长和部分护士到上级医院“优质护理服务示范工程”试点病房参观、学习。今年2月份选派试点科室的护士长到上级医院“优质护理服务示范工程”试点病房进修1个月，以便规范“优质护理服务示范病房”的开展。
3.确定“优质护理服务示范病房”优质护理服务工作资料;制订所选“优质护理服务示范病房”活动的服务规范、流程及检查考核标准。同时制定了“护士分级管理实施方案(试行)”和编写了优质护理服务护士应说应做手册。由于种种原因，最主要原因是人员的不到位(护士、健康协助员)及硬件方面的问题还没得到解决，迟迟不能按计划在拟定的病房正式开展建立工作。
4.8月份我院决定在全院范围内开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院建立工作，我们以建立优质医院活动为契机，来推动因是人员的不到位(护士、健康协助员)及硬件方面的问题没得到解决造成还没正式开展的优质护理服务示范病房的开展。再次提出建立优质护理服务还需解决的问题，最后于10月中旬健康协助员才到位，经过一段时间的培训和考核，于10月下旬才逐步在病房开展工作。同时组织试点病房医务人员再次学习建立“优质护理服务示范工程”活动实施方案，强调了开展“优质护理服务示范病房”的重要性，进一步统一思想，提高认识。
5.对护士进行分层管理，全面实施护士岗位职责制。制定并落实护士岗位职责和工作标准，规范临床护理工作流程，明确工作质量标准，全面落实职责制整体护理，每个职责护士分管的患者不超过8人。护士长根据岗位职责、工作量和专业技术要求，及时进行工作调配，弹性排班，确实实现人尽其才，才尽其用。
6.以制度为标准，加强监督。根据分级护理服务资料，《住院患者基础护理服务项目》和《基础护理服务工作规范》、《临床护理技术操作标准》的要求，每班工作重点落到实处，强调团结协作精神，明确职责，护士长每一天深入病房，及时评估患者，加强护患沟通，与患者与家属共同对护理工作进行监督，提高护理质量，促进护患和谐。
7.优化示范病房护理人员结构，优先合理配置床护比，增加内科护理人员配备，结合我院实际状况，在核定实际工作量地基础上给予配置的床护比为1：0.4，实行弹性排班避免护理工作中忙闲不均。
8.简化护理文书的书写。为进一步减少护理文书书写的时间，将沪深更多的时间还给患者，护理部修订了护理文书书写规范，修改了以表格为主的护理记录单，缩短了护士书写的工作量，明确为病人带给直接服务为临床护理工作的主线，促使护士回到患者的身边，为患者带给安全、有效、方便、优质的护理服务。
9.认真落实《分级管理制度》。建立分级护理巡视登记，要求护士根据患者病情及护理级别，主动巡视，及时掌握病人的动态变化。个性对重点病人、重点时段加强巡视，并做好记录，保证病人的安全，提高了病人治疗的及时性，减少了患者对传呼器的使用，提高病人的满意度，11月份病人的满意度由原先的96%提高到98.4%。
10.根据科室特点制定了“基础护理周安排”如周一趾指甲护理;周二洗头、剃胡须;周三换床单、被服;周四检查床、轮椅、推车是否处于完好状态;周五擦浴;周六检查上述护理工作是否落实到位等。每一天都有重点，保证使每一位患者都做到“三短、六洁、四无”，将基础护理落实的更到位。
11.全面开展健康教育，透过带给各种书面宣教资料、工休座谈会、健康处方、行为示范、口头宣教等多重形式，有针对性、有目的性的进行健康教育活动，在互动中不断征求患者及家属的意见，促使患者养成健康的生活方式。
(五)推进同级医疗机构检查、检验结果互认。于8月份，下发《瓯海区第三人民医院临床检验结果互认制度》(温瓯三医【20XX】74号)文件，三大临床科室落实到位，执行良好。所有互认项目均能记录反映在病历上。
(六)深入开展“志愿服务在医院”活动。
今年启动“志愿者服务在医院”活动。透过自愿报名，组织成立共有38名志愿者参加的服务队，每人每月抽半天休息时间在院内导医岗位，开展志愿服务，搭建爱心平台。
(七)认真落实投诉处理办法，严格执行首诉负责制。
规范投诉流程，由服务质量办公室负责接待投诉者，再按投诉资料进行分流。今年共接待了投诉18起，其中行风类投诉5起，均已予以解决。医疗类投诉13起，解决了11起，2起还在鉴定中。
二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改善医疗质量，努力做到“质量好”
(一)落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
相关核心制度执行良好，坚持每月抽查，每季一次全面检查，做到有检查、有督促、有同胞、反馈、处罚和整改，年内未发生医疗事故。
1.法定传染病报告率100%。
2.医疗质量安全事件报告率100%。
3.完成政府指令性任务比例100%，如征兵、招生体检、拆违等。
4.院内急会诊5分钟到位。
5、急诊留观时间《48小时。
6.急救物品完好率100%。
7.甲级病历》90%。
8、平均住院日10天。
9.择期手术患者术前平均住院日2天。
10.手术安全核查率100%。
11.各种讨论100%
(二)健全医疗质量管理与控制体系。
作为区急诊质控中心，做到：1、“二个均次”费用控制较好，比去年同期下降，门诊诊次比去年同期上升。
2、质量控制指标
①入出院诊断贴合率95%
手术前后诊断贴合率95%
临床主要诊断、病理诊断贴合率60%
ct检查阳性率70%
大型x机检查阳性率70%
急危重症抢救成功率80%
治愈好转率90%
清洁手术切口甲级愈合率97%
清洁手术切口感染率1.5%
麻醉死亡率0%
处方合格率大于95%
②抗菌药物管理
全院抗菌药物34种，全部药品均为“一品二规”，三、四头孢霉素1品规，喹洛酮类3品规，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗生素药物时间控制在术前30分钟至2小时。
③输血适应症90%。
作为区感染质控中心，认真落实《医院感染管理办法》及相关的法律法规，及时完善落实医院感染的核心制度，并全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理、个性是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室等重点部门的医院感染管理工作;制定了重点部位、重点环节的防治院内感染的措施，院感科常规进行督查和指导，防治院感在院内暴发。
为了预防院感事件的发生，用心医院感染监测，建立医院感染信息报告制度，对现住院病人进行前瞻性监测，覆盖率100%，根据监测结果进行统计分析汇总，并对运行中的病例常规进行院感督查、做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。落实院感措施。常规加强对消毒隔离及无菌技术的督查;对消毒药械及一次性无菌医疗用品的使用常规督查、并对使用后的处置进行规范管理。
自10月份开展“抗菌药物临床应用专项整治”活动后，在外科开展i类切口目标性监测，对清洁手术病人预防使用抗菌药物状况进行了调查，每季度进行反馈总结并向全院通报。我院11月份清洁手术围手术期抗菌药物术前0.5—2小时内预防使用抗菌药物百分比为80%，预防使用抗菌药物人均天数为4.1天，抗菌药物使用率100%。
(三)严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。
临床试点工作逐步规范，至11月，已实施148例，无发生医院感染及手术部位感染率、再住院率，非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率与前持平，为单病种管理打好基础。
三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
(一)继续加大医德医风教育力度。透过岗位廉政教育、医德教育等形式，提高法律纪律观念。开展正面宣传教育，树立医务人员爱岗敬业、廉政从业意识，增强职业荣誉感、职责感。今年已开展三次相关培训。
(二)制定完善医德医风制度规范。
1.制定《瓯海三医从业人员行为规范》，并组织各科室贯彻落实，医务人员知晓率到达100%。
2.制定《瓯海三医反腐倡廉工作制度》。
3.继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。100%实行医德考评制度的资料。
(三)坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。
纠风工作一向都是我院工作的重中之重。今年是“医药回扣专项治理年”，我院成立医药回扣专项治理工作领导小组，制定活动方案，多次召开医药回扣专项治理工作会议，与每位职工签订廉洁承诺职责书，并在院内多处公示职责书。
邀请卫生局信息科，协助医院信息系统进行一次全面检查。查找信息泄露漏洞，对信息系统中的药品、耗材使用信息实行专人负责、加密管理，严格统方权限和审批程序，切断药品回扣信息渠道。
落实处方点评制度。每月点评门诊处方200张，点评结果和不当处方院内网公示。每季度对门诊及住院使用药品状况进行排行，并在每季度召开的药事会议上进行要论，采取相应措施。用心探索推行阳光用药制度，加强对药品使用的管理和监督，严格规范医生处方行为。
建立健全举报信访件的受理、处理等制度;公在院内多出张贴拒收红包的警示牌，公布投诉、举报电话，全面掌控信息并及时快速响应。
加大医药回扣自查自纠力度，公布廉政(瓯海区建设银行：581)，由行风监察室负责，专项管理这方面工作。
加强和规范药品和医疗耗材、设备的采购、管理和使用。
四、深入开展行风评议，用心主动理解社会监督，努力做到“群众满意”。
认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，用心组织、主动参与民主评议行风活动。继续发挥行风监督员的作用，召开行风监督员会议，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。继续实行院务公开制度，健全民主管理机制，财务收支定期公布，理解群众监督，提高管理透明度。严格执行重大决策群众讨论决定原则，重大项目实行全程跟踪。遵守卫生部《关于医疗医行业纪律“八不准”》，不搞“院中院”、实行科室承包、开单提成、拿红包、拿回扣等违法违规行为，不将医务工作人员个人收入与药品收益、辅助检查等医疗服务收入直接挂钩。
xxxx医院
20xx年xx月xx日
三好一满意自查报告（4）：
儿童保健院开展“三好一满意”活动自查报告
“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动是全国卫生系统为切实提高医疗服务质量，提升卫生行业社会形象而开展的活动。活动的主旨在于坚持以人为本，以病人为中心，切实关注民生和人民群众的新期盼，着力提升服务水平，持续改善医疗质量，努力实现本单位卫生行为的“服务好、质量好、医德好”，争创“群众满意”的妇幼保健院。
全科室人员透过这次活动学习，在各自的工作中按照“服务好、质量好、医德好、群众满意”的要求各自寻找差距，不断改善服务理念，完善服务流程，基本做到以下几点：
目前存在的问题：
儿保科现有人员10人，承担着本院的儿童保健服务工作，项目包括有0―6岁儿童计划免疫、儿童健康体检、托幼机构儿童入托体检、儿童智力发育筛查、小儿心理行为评估、家长早期教育方法指导、口腔保健等。现有人员10人。目前存在的问题有以下几方面：
一：服务态度有待于改善
1:科室在接待孩子家长服务中过于简单化，相关咨询服务不到位。
2：科室服务态度不够热情周到，有时还有一些家长不满意的现象发生，有待于进一步改善。
二：服务理念有待于更新
以往由于思考到科室消耗问题外出学习的机会少。知识更新不到位，与国际、国内接轨少，固步自封。各种新知识掌握的甚少，不能满足家长的知识咨询要求。
三：在服务中，没有把儿童家长当作自己的亲人一样进行儿童保健服务指导，只是做了一些皮毛以应付交差。
整改措施：
一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”
“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改善服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者及家长带给全程优质温馨服务。儿保科作为医院的一个服务窗口，每一天接待计划免疫、小儿生长发育监测、智力测试等许多儿童及家长，应对这些服务群体儿保科人员就就应努力做到服务态度良好，用心倡导服务礼貌用语，优化服务流程，方便孩子以最简便的方式理解服务，减少来院次数，及时得到检查结果，同时能真正做到尊重孩子、关爱孩子，为孩子带给温馨、细心、爱心、耐心的服务。
二、加强质量管理，持续改善医疗质量，努力做到“质量好”
医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂，对儿保科来说质量也是工作的一切，是最重要的环节。真实准确的检查结果是帮忙儿童家长今后在如何教育、保健、养育方面得到正确指导重要的一步。我们就应认真抓好儿童保健服务质量和保健水平的各项制度落实，增强儿童保健服务职责意识，注重儿保人员“三基三严”培训，注重新的儿童保健知识学习应用，注重质量检查和考核，严格规范儿童保健操作规范，严格执行儿保临床操作规范，加强儿童保健设备应用管理，及时保养维护及校准，确保仪器正常运行。儿保人员要牢固树立正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上，对技术精益求精。
三、加强医德医风教育，严肃行业纪律，努力做到“医德好”
“医者仁术”，作为医护人员就就应具有良好的医德医风。医护人员就应树立良好的医德医风，明确自身医疗行为规范，严肃遵守行业纪律，加大自身医德医风教育力度，多点向身边的医德高尚的人学习，党员也就应做好模范作用，树立医德高尚的形象，在群众中起到带头作用，树立良好形象。
医护人员只有做到“服务好、质量好、医德好”，坚持以人为本，以病人为中心，切切实实为病人服务，病人才会满意我们的医疗服务，才能在人民群众中重新树立医护人员崇高的形象。
三好一满意自查报告（5）：
根据市卫生局“三好一满意”活动工作方案总体要求，全面落实卫生部关于在全国卫生系统开展“三好一满意”活动通知精神，急诊科决定在全科开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的主题活动，特制定本活动。
一、工作目标
紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改善医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。
二、工作资料
（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
1、优化医院门急诊环境和流程，
将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，透过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、带给方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，用心探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组职责制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。
2.加强“三基三严”培训
以医务人员潜力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改善。
3.健全“医疗纠纷投诉制度”
进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。
（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改善医疗质量，努力做到“质量好”。
1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度
严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
2.健全医疗质量管理与控制体系
建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标职责制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改善医疗质量。
3.加强药品安全使用管理
认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确职责。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的职责和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。
4、推进临床路径的管理工作
开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改善医疗质量，满足人民群众的就医需求。
5.加强院内感染管理
完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
1.继续加大医德医风教育力度
坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。
2.制定完善医德医风制度规范
制定医务人员行为规范，签订医德医风职责书，完善服务承诺制度，强化各级干部的职责意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，构成有效的激励和约束机制。
3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件
严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。
（四）深入开展行风评议，用心主动理解社会监督，努力做到“群众满意”。
1.针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和推荐，有针对性地改善服务，使患者满意度逐步提升。
2.继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。
三、活动步骤和安排
按照阶段性与长期性相结合的原则，年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节。
第一阶段：学习宣传环节。透过动员会、中层干部会等途径开展宣传工作让全科广大干部职工了解“三好一满意”活动的重要好处和目的，充分调动广大干部职工的用心性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。
第二阶段：组织实施及查科室和找问题环节。以实施教育为先导，以开展活动为，扎实推进“三好一满意”活动。，主动征询群众意见推荐，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。
第三阶段：整改提高环节。根据查找出的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改职责，认真把整改措施落到实处。并将整改方案和整改状况要在必须范围内公开，充分听取群众意见，理解群众监督。在整改过程中，认真总结经验，用心探索规律，对现行的规章制度进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。
四、具体要求
（一）加强领导，明确职责。成立开展“三好一满意”活动领导小组。组成如下
组长：
副组长：
（二）强化宣传，营造良好氛围。
加大宣传报道力度，充分利用宣传栏等多种形式，广泛宣传“三好一满意”活动的资料、目的、好处和取得的成效，及时宣传好的做法、经验和先进典型，为活动开展营造良好的氛围。
（三）加强监督检查，确保取得实效。
定期组织开展“三好一满意”活动进展状况的监督检查，将活动落实状况与绩效考核、干部职工考核相挂钩，充分调动员工参与活动的用心性。
