工伤劳动仲裁申请报告-自查报告网

工伤劳动仲裁申请报告

　　申请人：王*，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢**********，身份证号码411422*************;联系电话：137**********。

　　被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区**路**号，法定代表人***，职务经理。

　　申请请求：

　　1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

　　2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

　　3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

　　4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

　　5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

　　6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

　　7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

　　8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

　　9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

　　10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

　　以上合计为：137458元。

　　事实和理由：

　　20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

　　申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　日期：